Aanmelden VOG-lid

Velden met een * zijn verplicht.

Achternaam
Voorletters
Roepnaam
Rang
Titel
Straat en nummer
Postcode
Plaats
Land
Telefoonnummer thuis
E-mailadres privé
E-mailadres werk
Geboorte datum dd/mm/jjjj/
Registratie-/Psoftnummer
Postadres straat en nummer (anders dan huisadres)
Postadres plaats (anders dan huisadres)
Postadres land (anders dan huisadres)
Banknummer
Huidige eenheid
Veteraan
Wenst het verenigingsblad Genie:

Per post te ontvangen / of digitaal


Datum van inschrijving
Ik ga akkoord met automatische incasso (€ 25,00)