Aanmelden VOG-lid

Velden met een * zijn verplicht.

AchternaamAchternaam *

VoorlettersVoorletters *

RoepnaamVoornaam *

RangRang

TitelTitel

Straat en nummerStraat en nummer *

PostcodePostcode *

PlaatsPlaats *

LandLand *

Telefoonnummer thuisTelefoonnummer

E-mailadres privéE-mailadres privé *

E-mailadres werkE-mailadres werk

Geboorte datum dd/mm/jjjj/Geboorte datum *

Registratie-/PsoftnummerRegistratie-/Psoftnummer

Postadres straat en nummer (anders dan huisadres)Postadres straat en nummer (anders dan huisadres) *

Postadres plaats (anders dan huisadres)Postadres plaats (anders dan huisadres) *

Postadres land (anders dan huisadres)Postadres land (anders dan huisadres) *

BanknummerBanknummer

Huidige eenheidHuidige eenheid

VeteraanVeteraan *

Wenst het verenigingsblad Genie:

Per post te ontvangen / of digitaal

Wenst het verenigingsblad Genie: *

Datum van inschrijvingDatum inschrijving dd/mm/jjjj *

Ik ga akkoord met automatische incasso (€ 25,00)Ik ga akkoord met automatische incasso (€ 25,00) *